日韩欧美国产极速不卡一区,国产手机视频在线观看尤物,国产亚洲欧美日韩蜜芽一区,亚洲精品国产免费,亚洲二区三区无码中文,A大片亚洲AV无码一区二区三区,日韩国语国产无码123

您好,歡迎來到維庫電子市場網(wǎng) 登錄 | 免費注冊

電子病歷
閱讀�11995時間�2011-03-21 17:30:25

  電子病歷(EMR,Electronic Medical Record)也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄(CPR,Computer-Based Patient Record)是病歷的一�,可以包含過�、現(xiàn)在或未來、生理與心理的病患狀況紀�,是由電子化方式擷取、傳送、接�、儲�、取回、連結(jié)與處理的多媒體資�,電子病歷主要的用途為�(xié)助醫(yī)療或其相�(guān)服務(wù)�

  電子病歷包括病患的個人資料,problems - SOAP(�、客觀陳訴、病況評�、處置計�,含�(yī)�(�(yī)�))紀�,病程紀�,護理計畫、紀�,生命徵象紀�,藥物使用記�,相�(guān)的醫(yī)療實驗室檢驗資料與報告,相關(guān)的檢查資料與報告(含影像診斷學報告),過去病�,家族史,預(yù)防接種等�,凡是相�(guān)病情必要的資�,如旅游史相對於疫情,則亦可成為病歷的一�(huán)而成為電子病歷內(nèi)��

主要功能

  1、結(jié)�(gòu)化存�

  2、病歷模板庫

  3、必填項檢查

  4、支持各種醫(yī)學專用表達式(例如月經(jīng)史、胎�、齲齒位置的公式表述)�

  5、支持病歷文檔三級檢�(三級審核)功能

  6、支持修改痕跡保�,保留各級醫(yī)生的修改痕跡

  7、時效控制機�,采用工作流主推模式,任�(wù)自動提示,及時提醒和催促�(yī)�(wù)人員,按�、按�(zhì)、按量完成病歷書寫工�,有效的避免病歷文檔的缺�、漏�、延時書�.

  8、支持數(shù)�(jù)元素綁定、實�(xiàn)了多文檔同步刷新技�(shù)

  9、表格處理能�(可以方便的制作表格病�),支持表格嵌�、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動或自動�(diào)�

  10、支持輸入數(shù)值合法�

�(yōu)�

  引入電子病歷概念�,目前正在使用的紙病案一般被稱做傳統(tǒng)病歷,它與電子病歷的主要差別如下�

  1、傳�(tǒng)病歷是被動的、靜�(tài)�、孤立的,電子病歷是主動�、動�(tài)�、關(guān)�(lián)�。傳�(tǒng)病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能,即沒有主動性和智能,不能關(guān)�(lián)相關(guān)知識。紙病歷放在那里,可以被閱讀,也可補充新�(nèi)�,但其內(nèi)容與�(nèi)容之間無法建立有機聯(lián)�,病歷內(nèi)容與患者的實際狀�(tài)完全脫節(jié),病歷內(nèi)容與其相�(guān)知識沒有連接� 病歷只能完成順序不變的記載作�。電子病歷的革命性,在于其儲存的信息不再是孤立的、靜�(tài)�,而是�(guān)�(lián)�、動�(tài)的,不再僅是塊狀信息,而是知識的集�。新補充的信息會與已存在的所有信息建立必要的�(lián)�� 變換�(jié)�(gòu),根�(jù)�(xiàn)有的知識、規(guī)�、規(guī)則、先�,對患者的狀�(tài)進行綜合分析判斷,主動提示相�(guān)�(yī)生或病人;提出檢�、治療計劃等。例如:一個管理腎透析的電子病歷系�(tǒng),可以記載患者的全部相關(guān)生理指標及既往全部透析情況等資料,這些資料在進入系統(tǒng)時已�(jīng)被加工整�,當某位患者完成一次透析治療�,系�(tǒng)會根�(jù)儀器的即刻檢測和醫(yī)生輸入的新檢查結(jié)果,綜合既往情況立即提出一套詳細的下一階段治療計劃或相�(guān)建議,包括是否需要增加檢查項�,是否需要輔助用�,用藥的計量�。醫(yī)生參考系�(tǒng)提供的方案給出自己的方案�,電子病歷系�(tǒng)會根�(jù)其存儲的知識進行判斷,如果發(fā)�(xiàn)有矛盾或不符合一般規(guī)律或違反特殊原則之處則提醒醫(yī)�。醫(yī)生可以詢問有哪些矛盾,其原理及文獻如�。如果醫(yī)生堅持自己的方案,予以實�,并最終證明方案有效,則電子病歷系�(tǒng)將學習這一方案,并作為先例保存。由此例可見傳統(tǒng)病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一個方��

  2、傳�(tǒng)病歷無法保證�(shù)�(jù)完整,電子病歷則可保證完整、準�、及時獲得信息資��

  傳統(tǒng)病歷的這種缺陷源自諸多方面�

  首先,檢�、治療、監(jiān)護等技�(shù)的發(fā)�,甚至于包括管理技�(shù)的發(fā)展都在否定傳�(tǒng)病歷。按照病案管理的初衷,所有患者相�(guān)資料都應(yīng)集中到病案中進行�(tǒng)一保管。X線片脫離病案而單獨管理,病理切片、涂片更是從來沒有歸入病�,CT、B�、核磁等各種成象造影檢查,圍手術(shù)�(jiān)�、透析治療、康�(fù)治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之�,進入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影象資�,有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒有留到病案�,這些信息資料被分散保管在各部門或被丟棄�

  另一方面,由于傳�(tǒng)病歷紙介�(zhì)條件的限�,既便有些資�,如一段多普勒超聲錄象,希望與病案一同保管,也是不可能的。信息系�(tǒng)投入使用�,醫(yī)囑等信息被存入計算機,盡管仍有打印頁裝訂到病案中,但查看紙面信息的人越來越少。綜合上述情�,從總趨勢上不難看出,通過病案保管的患者信息占患者總信息的比例正在迅速變�,在一個不太久的未�,紙病歷必然會失去其存在意義�

  其次,交通的�(fā)�,使人們的地域觀念減�。醫(yī)療體制改�,使患者可以選擇多家醫(yī)院就�。一個人可以在北京的東城或西城的不同�(yī)院看�,也可能在深�、西安的�(yī)院看�。采用紙病歷,任何一家醫(yī)院想全面得到其它�(yī)院關(guān)于某個病人的病歷資料都是十分困難�。這種困難不僅限于形式,不同醫(yī)院的檢查�(jié)果、習慣用�、質(zhì)控標準等,其它醫(yī)院的�(yī)生基本上無從獲知�

  電子病歷可以全面管理各種信息資料�

  可以集中管理,也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管理的資�。例如一位患者做CT檢查,他在做檢查時,放射科的�(yī)生可以即刻看到其影象,主管醫(yī)生則可以通過電子病歷系統(tǒng)在病房同時觀�,但此時由于放射科醫(yī)生尚未給出診斷報告,相關(guān)影象資料主要保管在放射科。當診斷做出�,相�(guān)資料通過計算機網(wǎng)�(luò)自動傳入電子病案室保存,此時主管�(yī)生能體會的只是內(nèi)容的不同,具體資料位于何�,不需要也不必�(guān)心。不同醫(yī)院的電子病歷可以通過�(wǎng)�(luò)和必要的�(xié)�、標準在�(yī)院間完成�(shù)�(jù)傳輸交換,醫(yī)生則可得到全面的資料,同樣是不必�(guān)心病歷的保存位置�

  3、傳�(tǒng)病歷無法得到必要的釋�,無法進行知識�(guān)�(lián)

  所謂釋義,就是解釋含義。對于病�,釋義包括兩方面�(nèi)容:

  一是不同醫(yī)院不同醫(yī)生或工作人員使用的術(shù)語或檢查儀器記錄的信息,其實際含義需要解�,以使不同的人能夠正確獲知其準確含義。例如一家醫(yī)院的病案在另一家醫(yī)院中被閱讀時就需要做必要的釋�?;颊呋虮kU公司人員等非�(yī)療人員閱讀病歷更需要隨時釋��

  二是對于由于、資力或新進展造成的生疏術(shù)語或新概念或新的檢查、治療項�、新藥等,需要解釋說明理論根�(jù)、含�、正常值、適�(yīng)癥等�。釋義功能需要借助人工智能技�(shù),特別是知識工程。知識關(guān)�(lián)對于�(yī)學實習生、進修�(yī)及低年資�(yī)生具有重要意�。知識關(guān)�(lián)也利于解決由于專科細化造成的病歷閱讀困難,利于低級別�(yī)院的�(yī)生共享應(yīng)用別�(yī)院的病歷資料。這類功能紙病案完全無能為��
  
    4、傳�(tǒng)病歷不能保證及時獲取、不能共�

  除了前述由于病案屬于不同�(yī)院而造成的取用不便外,同一家醫(yī)院內(nèi)部也會由于病案正被借用、尚未歸�、丟失等原因造成病歷不能及時到位。采用電子病歷則可徹底改變這一局面,一位患者的病歷不僅可以多人同時獲取,而且可以異地,不同醫(yī)院獲�。如果接入無線網(wǎng),則�(yī)生可在任何時�,如在旅途或在會議中,獲取病��

  以上介紹了理想電子病歷與傳統(tǒng)紙病歷間的一些主要差�。但是,目前�(xiàn)實存在的電子病歷,由于種種原因,還達不到理想效果。電子病歷的�(xiàn)實概念是一個發(fā)展的概念,變化的概念,或者說電子病歷有許多現(xiàn)實版�。目前廣為接受的電子病歷定義由美國醫(yī)學研究所(IOM)1991年提�,原文如下:

  "……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids."

  其譯文大致為�

  電子病歷存在于一個特殊系�(tǒng)�, 借助這個系�(tǒng),電子病歷可以支持其使用者獲得:完整� 準確的資�; 提示和警示醫(yī)療人�; 各種�(yī)療決策支持系�(tǒng); 連接�(yī)療知識源;其它幫�.

  這個定義提到一個概念叫電子病歷系統(tǒng)�

  傳統(tǒng)病歷需要醫(yī)護人員借助紙張、油墨記錄信�,通過一組人員手工加工、整�、保管病�。一份病案通常是一疊記有信息的��

  電子病歷需要借助計算機設(shè)備轉(zhuǎn)變成可與人交互的信息形式,結(jié)合數(shù)�(jù)采集、記錄、加�、存�、管�、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過一套計算機系統(tǒng)來完成的,這個系�(tǒng)就是電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系�(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計算機系統(tǒng),電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或功能�(tǒng)稱。由于比�"系統(tǒng)"概念,醫(yī)護人員更�(guān)心病歷的�(nèi)�,而且愿意具體�、形象化� 所以通常模糊使用電子病歷系統(tǒng)概念� 不管�"系統(tǒng)"還是電子病歷本身,都籠統(tǒng)稱為電子病歷�

  在電子病歷的有關(guān)文獻�,有一個詞叫虛擬病歷(VMR Virtual Medical Record)。這個詞有助于理解電子病��

  所謂虛擬病歷是指計算機系統(tǒng)中管理了足夠�(shù)量和種類的病歷信�,在需要時,可以完全再�(xiàn)紙病歷的全部�(nèi)�,但其數(shù)�(jù)保存方式不囿于傳�(tǒng)病歷形式。需要注意的�,虛擬病歷強�(diào)的是計算機化管理的病歷數(shù)�(jù)對傳�(tǒng)病歷從形式到�(nèi)容的再現(xiàn)能力。對電子病歷而言,做到再�(xiàn)傳統(tǒng)病歷的內(nèi)容和形式是完全可以的,但電子病歷并不拘泥于再�(xiàn),也不追求再�(xiàn),而是追求更合�、更高效的形�。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時需要注意的�

我國�(xiàn)狀

  門急診看病的特點是病人流量�、病情各式各�、問診過程個性化、書寫(錄入)病歷時間短等,因此,不同于住院電子病歷,門急診電子病歷包括以下幾種�

  1� 電腦錄入純文本的電子病歷:醫(yī)生不需要在病歷本上書寫病歷,而改為用電腦錄入病歷,然后打印出病歷�,手寫簽名后交病人保��

  主要的優(yōu)點:徹底解決了“天書病歷”的問題�

  存在的問題:�(yī)生打字的速度參差不齊,對打字快的�(yī)生,可以提高看病速度;反�,將降低看病效率。在出現(xiàn)�(yī)療糾紛時,病人常常會�(zhì)疑醫(yī)院病歷的真實性�

  2� 電腦錄入�(jié)�(gòu)化的電子病歷:醫(yī)生的操作流程基本同上,增加了動態(tài)可編輯的�(jié)�(gòu)化病歷模�,多�(shù)情況下可通過鼠標操作即可完成病歷的錄入�

  主要的優(yōu)點:大大減輕了醫(yī)生錄入病歷的工作�,方便數(shù)�(jù)的查詢與�(tǒng)��

  存在的問題:能否用結(jié)�(gòu)化的病歷模板自然地描述復(fù)雜多變的病情,要在實踐中進一步驗�;在出現(xiàn)�(yī)療糾紛時,病人常常會�(zhì)疑醫(yī)院病歷的真實��

  3� �(yī)用手寫板寫入電腦的手寫電子病歷:�(yī)生在病歷本上寫病歷的同時,手寫病歷電腦原樣自動儲��

  主要的優(yōu)點:不改變醫(yī)生的工作習慣和流程,增加了對手寫電子病歷�(zhì)量的�(jiān)�,有效地改善了“天書病歷”的問題;便于醫(yī)療糾紛的舉證�

  存在的問題:病案管理人員需要對手寫電子病歷進行事后的人工錄入或全文漢字識別與校�,才能得到結(jié)�(gòu)化的電子病歷�

  如何在為病人提供�(yōu)�(zhì)�(yī)療服�(wù)的前提下,有效地減輕�(yī)生工作量,門急診病歷不能為了“信息化而信息化�,還有待不斷探索前��

�(yīng)�

  20多年來,�、美一些大�(yī)院開始建立醫(yī)院內(nèi)部的�(yī)院信息系�(tǒng)(HIS�,隨之電子病歷在美國、英國、荷�、日�、香港等地區(qū)有了相當程度的研究和�(yīng)�。美國政府已在大力推�、普及EMR的應(yīng)用工�� 印第安那大學�(yī)學分校利用EMR�(yù)測癌癥早期病人的死亡�,波士頓EMR�(xié)會正在研究通過Internet傳輸急救病人的EMR問題。英國已將EMR的IC卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀�。香港醫(yī)院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的�(yī)療過�,包括醫(yī)生檢查、檢驗結(jié)�、X�、CT片MTI片及處方等。同�,這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機�(gòu),把EMR作為一個重點課題研�� 組織�(yī)療單位實施和普及�

  �(jīng)過近20年的�(fā)�,我國醫(yī)院信息系�(tǒng)已初具規(guī)�,許多醫(yī)院相繼建立起�(yī)院范圍的信息系統(tǒng),以大連匯源電子系�(tǒng)工程有限公司的匯源醫(yī)院管理信息系�(tǒng)為代�,為我國電子病歷的研究和�(yīng)用奠定了堅實的基�(chǔ)。國家衛(wèi)生部�(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會推出,可保存持卡人終生的�(yī)療保健信�,持卡人可通過計算機網(wǎng)�(luò)直接和銀�、醫(yī)療保險中心和保險機構(gòu)�(lián)�(wǎng),使�(yī)療活動變得簡�、方便、快�。解放軍總醫(yī)院開展了EMR的研究和�(yīng)�。這僅僅是EMR研究及應(yīng)用的起步,相�(guān)的研究內(nèi)容將會隨著EMR的發(fā)展而深��

基本要求

  1、電子病歷錄入應(yīng)當遵循客觀、真�、準確、及�、完整的原則�

  2、電子病歷錄入應(yīng)當使用中文和�(yī)學術(shù)�,要求表述準確,語句通順,標點正�。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體�、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當使用阿拉伯�(shù)�,記錄時間應(yīng)當采�24小時制�

  3、電子病歷包括門(急)診電子病�、住院電子病歷及其他電子�(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)�,使用衛(wèi)生部�(tǒng)一制定的項目名�、格式和�(nèi)�,不得擅自變更�

  4、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并�(shè)置有相應(yīng)�(quán)�;操作人員對本人身份標識的使用負責�

  5、醫(yī)�(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后,系�(tǒng)�(yīng)當顯示醫(yī)�(wù)人員電子簽名�

  6、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)當設(shè)置醫(yī)�(wù)人員審查、修改的�(quán)限和時限。實習醫(yī)�(wù)人員、試用期�(yī)�(wù)人員記錄的病�,應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機�(gòu)合法�(zhí)�(yè)的醫(yī)�(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確�。醫(yī)�(wù)人員修改�,電子病歷系�(tǒng)�(yīng)當進行身份識別、保存歷次修改痕�、標記準確的修改時間和修改人信息�

  7、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)當為患者建立個人信息�(shù)�(jù)庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀�、職�(yè)、工作單�、住址、有效身份證件號�、社會保障號碼或�(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等�,授予標識號碼并確保與患者的�(yī)療記錄相對應(yīng)�

  8、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)當具有嚴格的�(fù)制管理功�。同一患者的相同信息可以�(fù)�,復(fù)制內(nèi)容必須校�,不同患者的信息不得�(fù)��

  9、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡�、偽�、隱匿、搶�、竊取和毀壞電子病歷�

  10、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)當為病歷�(zhì)量監(jiān)�、醫(yī)療衛(wèi)生服�(wù)信息以及�(shù)�(jù)�(tǒng)計分析和�(yī)療保險費用審核提供技�(shù)支持,包括醫(yī)療費用分類查�、手�(shù)分級管理、臨床路徑管�、單病種�(zhì)量控�、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)�、藥物占總收入比例等�(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)�,利用系�(tǒng)�(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系,提高工作效率,保證�(yī)療質(zhì)�,規(guī)范診療行�,提高醫(yī)院管理水��

維庫電子�,電子知識,一查百��

已收錄詞�160609